O complexo processo da ejaculação é fundamental para a dinâmica sexual do homem e do casal, e é indispensável para a reprodução. A sua disfunção é frequente motivo de procura de consultas de Sexologia e de Andrologia. Atinge frequentemente homens jovens, o que aumenta o seu impacto na sexualidade individual e conjugal, especialmente quando é causa de infertilidade. Esta última circunstância é muitas vezes prioritária, sendo por vezes necessário o recurso a técnicas de reprodução assistida.

Dentre as várias causas determinantes de uma disfunção ejaculatória relevam as causas psicológicas ou, melhor dizendo, as causas em que os aspectos psíquicos interferem com o controlo cerebral da ejaculação. Existem vários tipos de disfunções ejaculatórias:

Anejaculação

A anejaculação é a ausência completa de ejaculado, estando conservada a sensação orgásmica. A maioria dos casos de orgasmo sem ejaculação deve-se a causas psicológicas, nas quais releva o receio de provocar uma gravidez. Nesses casos, existem ejaculações fora do coito, geralmente sob a forma de poluções nocturnas, ao acordar ou no decorrer de masturbações. Algumas situações neurológicas, as lesões vértebro-medulares e a iatrogenia cirúrgica e medicamentoso podem também ser causa de anejaculação.

Ejaculação retrógrada

A ejaculação retrógrada caracteriza-se pela ausência total ou parcial de emissão do ejaculado, devido ao insuficiente encerramento do esfíncter uretral interno. Assim, o esperma passa da uretra posterior para o interior da bexiga, permanecendo a sensação de orgasmo. A etiologia é frequentemente de origem psicológica, neurológica ou devido à ação medicamentosa.

Ejaculação dolorosa

A ejaculação que é acompanhada de dor deve-se geralmente a processos infeciosos ou inflamatórios do aparelho genital. Quando a causa da dor é psicológica ou psíquica, costuma apresentar-se após a ejaculação e com uma duração que pode durar alguns minutos a vários dias.

Ejaculação reflexa

Nos doentes paraplégicos ou paraparésicos, em que a lesão ocorre acima da vértebra L1, a ejaculação pode acontecer por mecanismos reflexos. Muitas vezes o homem só tem consciência de uma sensação de contratura dos músculos abdominais, sente náuseas e cefaleias. Com o tempo pode vir a sentir uma sensação agradável.

Ejaculação asténica

A ejaculação asténica, também chamada ejaculação babante, incompetência parcial ejaculatória ou pseudo-ejaculação asténica carateriza-se pela diminuição ou ausência de contrações musculares que projetem o esperma, dando-se a ejaculação sem força. Ocorre habitualmente em paraplégicos ou paraparésicos.

Ejaculação retardada

A ejaculação retardada, também denominada incompetência ejaculatória deve-se ao atraso ou à inibição específica dos mecanismos da ejaculação. A etiologia é frequentemente de origem medicamentosa, embora também possa dever-se a perturbações psicológicas e a doenças neurológicas.

Ejaculação prematura

A ejaculação prematura é a mais frequente das disfunções sexuais masculinas, com uma prevalência que atinge, nos países europeus e norte-americanos, cerca de 30-35% dos homens, independentemente da idade. Ejaculação prematura é a situação recorrente em que a ejaculação se produz antes de desejada pelo homem. A principal e mais frequente causa é psicogénica. A etiologia orgânica é relativamente rara, quase sempre devido a processos inflamatórios e/ou infeciosos da próstata e vesícula seminal.

Pode ter como causas certas doenças medulares, assim como a ação de certas drogas ou medicamentos e também pode dever-se a uma glande hipersensível ou a um freio curto. Existem dois tipos de ejaculação prematura: primária, quando surge no início da actividade sexual, e secundária, quando se instala num momento tardio da vida sexual. A ejaculação prematura primária é quase sempre devida a um erro na aprendizagem das primeiras experiências sexuais.

Os fatores desencadeadores da ejaculação prematura secundária estão relacionados com tudo o que é inerente à terminologia de stresse, caraterística da sociedade atual, em que o prazer erótico se encontra ligado ao sucesso e ao poder. Ou ainda ao tipo de vida consumista, com os seus hábitos tóxicos (álcool, drogas, estimulantes, tabaco, etc), poucas horas de descanso ou falta de exercício físico. O elevado grau de ansiedade desencadeia uma grande frustração, que faz aumentar a ansiedade antecipatória a próximos fracassos.

Causas da disfunção ejaculatória

É frequente considerar que existem, sob o ponto de vista etiológico, três causas fundamentais para uma disfunção ejaculatória: neurológicas, anatómicas e psicológicas. As duas primeiras são, naturalmente, causas puramente orgânicas.

Causas neurológicas

Nas causas neurológicas, relevam as causas iatrogénicas, cirúrgicas ou medicamentosas. Toda a grande cirurgia retroperitoneal abdominopélvica pode determinar uma disfunção ejaculatória, por poder originar anejaculação, ejaculação retardada ou ejaculação retrógrada. Dentre as causas medicamentosas, uma grande variedade de fármacos pode também interferir com a ejaculação, tais como alguns tranquilizantes, ansiolíticos, antidepressivos, antihipertensivos, benzodiazepinas e outros.

Ainda existem outras causas neurológicas. A diabetes mellitus, por exemplo, pode determinar as alterações eréteis e ejaculatórias (geralmente ejaculação retrógrada ou anejaculação), assim como as lesões medulares, traumáticas ou por hérnia discal.

Causas anatómicas

Dentre as causas anatómicas de disfunção ejaculatória, as cirúrgicas são bastante frequentes. Algumas cirurgias apresentam uma elevada incidência de ejaculação retrógrada, embora existam algumas técnicas, que minimizam esse efeito secundário.

Causas psicológicas

Entre as múltiplas causas de origem psicológica capazes de provocar alterações da ejaculação (essencialmente as alterações do tipo cronológico, como a ejaculação prematura e retardada), mencionam-se os transtornos de personalidade, fatores educativos e religiosos, sentimentos de receio e medo, culpabilidade ou angústia, medo da paternidade, mau relacionamento conjugal, etc..

A repercussão individual e conjugal da disfunção ejaculatória é, por outro lado, muito importante. Pode desencadear uma hostilidade inconsciente, receio da crítica da parceira, sentimentos de culpa por não a satisfazer, excesso de preocupação pela resposta da parceira, complexo de inferioridade e inapetência. A deterioração do relacionamento conjugal e sexual conduz a uma escassa frequência de interações sexuais. Este contexto desenvolve e potencializa o medo do fracasso, provoca uma resposta ejaculatória mais rápida e aumenta os níveis de ansiedade em relações sexuais posteriores. Em frequentes circunstâncias, níveis de ansiedade elevados levam a comportamentos de evitação do ato sexual ou, inclusivamente, a uma fobia do sexo.

Diagnóstico da disfunção ejaculatória

O diagnóstico de uma disfunção ejaculatória baseia-se essencialmente na história clínica e na exploração física. Os exames complementares podem ser, contudo, indispensáveis nos casos menos evidentes.

O diagnóstico de uma disfunção ejaculatória baseia-se essencialmente na história clínica e na exploração física. Os exames complementares podem ser, contudo, indispensáveis nos casos menos evidentes.

A história clínica pode revelar a etiologia da disfunção ejaculatória. Pode, por exemplo, revelar uma cirurgia retroperitoneal, uma diabetes, um tratamento medicamentoso, uma patologia prostática, a presença de poluções nocturnas, etc.. Pode, igualmente, mostrar uma história em que os fatores psicológicos sejam evidentes.

A exploração física deve investigar com particular pormenor os genitais externos. Deve ser feito um toque retal e um exame neurológico mínimo.

Os exames complementares devem incluir um estudo quantitativo, morfológico e bacteriológico do esperma. Quando houver suspeita de ejaculação retrógrada/anejaculação, a análise de urina deve pesquisar a presença de espermatozóides, citrato e frutose.

Quando há uma hipótese diagnóstica de etiologia neurológica deve ser medido o tempo de latência do reflexo bulbocavernoso, que permite uma avaliação da condução nervosa proveniente de S2-S4. A fluxometria urinária pode mostrar uma redução do débito urinário, sugestiva de obstrução uretral ou de uma neuropatia diabética urogenital.

Tratamento da disfunção ejaculatória

O tratamento da disfunção ejaculatória assenta num conjunto de factores, tais como a idade do doente, o tipo de disfunção, a intensidade das queixas, a repercussão sexual e psicológica.

O doente com disfunção ejaculatória habitualmente procura tratamento em três circunstâncias:

  • por determinar problemas de fertilidade;
  • por ser sintomática;
  • por causar insatisfação sexual;

Todas as circunstâncias devem ser consideradas indicação para tratamento, mas as opções terapêuticas devem ser ponderadas caso a caso.

Devem ser avaliados fatores como a idade dos doentes, o tipo de disfunção, a intensidade das queixas, a repercussão sexual e psicológica. Sempre que possível deve proceder-se a um tratamento etiológico.

Pode não haver indicação para se proceder a qualquer tratamento. É o caso, por exemplo, de prostatectomizados de idade muito avançada, com queixas de ejaculação retrógrada. Deve, no entanto, proceder-se à correta informação do doente e, eventualmente, da sua parceira. Em alguns casos pode ser necessário apoio psicológico.

As explicações são do médico Nuno Monteiro Pereira, Urologista no Hospital Lusíadas Lisboa.

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